Rekam Medis Berdasarkan Masalah (POMR = Problem Oriented
Medical Record)
POMR ini menururt gw
penting bgtt sob tapii banyak yang menyepelekan anehnya juga di perguruan
tinggi yang mempunyai D3 Rekam Medis banyak yang gak masukin ini pejaran ke
mata kuliah (termasuk tempat gw kuliah) :D. langsung capcuss kenalan, deketin,
pahami, ungkapin yee, heheheh
RM yang digunakan pada
pelayanan kedokteran keluarga banyak macamnya. Jika RM tersebut sekaligus
dipakai sebagai alat Bantu untuk merumuskan alur oikir dan atau pedoman
dalammelakukan masalah kesehatan yang sedang ditangani,maka RM ini disebut Rekam
Medis yang berorientasi Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record).POMR
ini pertama kalu diperkenalkan oleh Weed (1968) dan akhir-akhir ini makin
banyak dipergunakan.
Rekam Medik berorientasi
Masalah atau Problem Oriented Medical Record adalah system pencatatan medis
yang dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan
masalah secara klinik. POMR ini biasanya digunkan di pusat-pusat pendidikan. Adapun
tujuan dari POMR adalah untuk :
·
Mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap
sesuai dengan permasalahan yang ada.
·
Memperoleh keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan
permasalhan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang singkat.
Terdapat 4 Unsur pokok pada POMR ini, yaitu
(Geyman, 1971)
1. Data Dasar Keluarga (Data Base)
Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis,
riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan
lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan
aplikasinya.
2. Data Masalah Kesehatan (Problem List)
Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial,
ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment).
3. Rencana Awal (initial Plan)
Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak
dan edukasi pasien yang akan dilakukan.
4. Catatan Kemajuan (Progress Note)
Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil
dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan
menjadi 3 macam yaitu:
1. Uraian narasi (narrative
notes)
2. Lembar alur (floe
sheets)
3. Ringkasan setelah pasien
sembuh (discharge summary)
8.1. Data Masalah Kesehatan
Masalah kesehatan, secara umum dibagi menjadi
2, yaitu:
1. Masalah aktif
·
Masalah yang masih atau sedang berlangsung.
·
Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan
selanjutnya.
·
Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus.
·
Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun
masa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)
2. Masalah inaktif
·
Masalah yang masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan
tindakan khusus, misal polio 10 tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki, sekarang
sudah bekerja tetapi jalannya pincang,dsb.
·
Masalah masa lalu yang mungkin terjadi penyebab atau diduga ada
kaitannya dengan masalah yang sekarang, misal : anak dengan riwayat
kelahiran asfiksia berat saat ini mendderita sering kejang.
·
Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi,
misalnya ulkus peptikum, TBC paru dsb.
Sedangkan cara membuat Daftar Masalah adalah
sebagai berikut :
1. Setiap masalah yang yang
perlu di jadikanmasalah harus dimasukkan ke dalam daftar masalah.
2. Setiap masalahdi beri
nomor secara berurutan menurut tanggal ditemukannya masalah.
3. Setiap masalah ditulis
secara jelas dan objektif sesuai fakta yang ada baik anamnesis, pemeriksaan
jasmani, maupun pemeriksaan penunjang.
4. Bila timbul masalah baru,
masalah tersebut harus ditambahkan dalam daftar masalah.
5. Tidak boleh menggunakan
istilah yang tidak lazim digunakan.
6. Bila terdapat 2 masalah
atau lebih yang saling berhubungan tetapi penanganannya berbeda masalah ditulis
sendiri-sendiri, kecuali bila penanganannya
sama
ditulis sindroma (1 masalah).
7. Sekali satu nomor dipakai
untuk sebuah masalah -> nomor tidak boleh digunakan untuk masalah lain
walaupun masalah teratas.
8. Daftar masalah diletakkan
di bagian terdepan dari berkas rekam medik agar masalahnya dapat diketahui
secara cepat.
9. Dokter harus membuat
prioritas penyelesaian masalah.
8.2. Rencana Awal
Rencana awal berisis rencana pengelolaan, baik
rencana awal maupun pengelolaan lanjut (di ruang perawatan) dengan mengacu
kepada daftar masalah. Setiap masalah aktif mempunyai rencana tersendiri.
Teknis penyusunan rencana adalah sebagai
berikut :
1. Rencana hanya untuk
masalah aktif
2. Rencana ditulis satu
persatu sesuai masalah aktif yang ada
3. Rencana sedapat mungkin
bersifat spesifik untuk tercapainya tujuan pemecahan masalah
4. Rekomendasi dari ahli
yang lain dapat dimasukkan dalam rencana
5. Rencana pengobatan &
tindakan diberi nomor sesuai nomor masalah bukan no.urutan
6. Rencana yang perlu segera
dilaksanakan -> diberi tanda khusus sehingga mudah dilaksanakan.
Rencana awal mencakup hal-hal berikut :
1. Rencana diagnosis
2. Rencana tindakan
3. Rencana terapi
4. Rencana monitoring dan
evaluasi asuhan keperawatan
5. Rencana edukasi
Sedangkan Rencana lanjutan adalah rencana yang
dibuat setelah membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan dapat pula sudah
dipikirkan saat menyusun rencana awal.
8.3. Catatan Kemajuan
Catatan perkembangan adalah tindak lanjut
penanganan masalah dan mekanisme umpan balik terhadap daftar masalah dan
rencana awal.
Fungsi dari catatan kemajuan adalah :
1. Menggambarkan keadaan
pasien yang mutakhir, waktu demi waktu, berisi apa yang sedang terjadi, sedang
dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk dikerjakan.
2. Merupakan penilaian
periodik terhadap pelayanan medik yang diberikan
3. Merupakan gambaran proses
penyakit berdasarkan data yang ada
4. Merupakan data penting
untuk pihak ketiga
Sedangkan isinya merupakan informasi tambahan
yang diperoleh selama pengelolaan masalah, yaitu :
·
Data subyektif yang didapat dari anamnesis tambahan
·
maupun data obyektif yang didapat dari pemeriksaan fisik
tambahan ataupun pemeriksaan penunjang.
·
Analisis data subyektif dan obyektif
·
dan rencana baru
Atau biasa dituliskan dalam POMR sebagai SOAP, yang
uraiannya adalah sebagai berikut :
·
S = Subjective Information (Keterangan Subyektif) :
Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
(RPS), riwayat penyakit sebelumnya (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK),
keadaan sosial ekonomi
·
O = Objective Information (Keterangan Obyektif)
Temuan pemeriksaan fisik, data-data
pemeriksaan psikologik, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lain
·
A = Assessment (Penilaian) :
Status masalah sekarang/diagnosis kerja
(working diagnosis), diagnosis, diagnosis banding (defferential diagnosis), ICD
(International Classification of Diseases)
·
P = Plan (Rencana) :
Penatalaksanaan medikamentosa dan
nonmedikamentosa, rencana pemeriksaan penunjang, target penatalaksanaan,
edukasi pasien.
8.4. Resume Akhir
Dari beberapa kewajiba dokter atas rekam medis
pada pasien rawat inap, ada satu hal yang perlu diperhatikan khusus, yaitu
pembuatan resume akhir atau evaluasi pengobatan. Resume ini dibuat setelah
pasien ini dipulangkan.
Isi resume harus singkat, menjelaskan
informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya. Isinya antara lain menjelaskan :
1. Mengapa pasien masuk
rumah sakit (anamnesis)
2. Hasil penting pemeriksaan
fisik diagnostik, laboratorium, rontgen dan lain-lain.
3. Pengobatan dan tindakan
operasi yang dilaksanakan
4. Keadaan pasien waktu
keluar (perlu berobat jalan, mampu untuk bekerja dan lain-lain)
5. Anjuran pengobatan dan
perawatan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lain, dirujuk kemana,
perjanjian untuk datang lagi dan lain-lain)
Tujuan pembuatan resume ini adalah :
1. Untuk menjamin
kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang
berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat kembali.
2. Bahan penilaian staf
medik rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan
dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien.
Misalnya dari perusahaan Asuransi (setelah persetujuan Direktur).
4. Sebagai bahan informasi
bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan dokter konsultan.
Untuk pasien yang meniggal dibuat Laporan
sebab kematian.
8.5. Genogram
Genogram adalah suatu gambar/diagram/ susunan pohon keluarga dari pasien
yang disusun oleh dokter keluarga berdasarkan informasi dari pasien dan
keluarganya, yang di dalamnya tercantum keterangan kesehatan seluruh anggota
keluarganya, sehingga memungkinkan terlacaknya masalah pasien dan keluarga yang
sebenarnya, terutama kesehatan yang erat hubungannya dengan penyakit herediter
dan atau penyakit menular. Adapun tujuan pembuatan genogram ini ialah :
·
Mendapatkan gambaran tentang latar belakang keluarga
·
Mengetahui masalah – masalah kesehatan dalam keluarga yang
potensial mempunyai hubungan dengan masalah kesehatan yang ada pada pasien
Sedangkan waktu pembuatannya adalah :
·
Pada saat pasien datang pertama kali
·
Kunjungan berikutnya
·
Pada beberapa kali kunjungan
Syarat genogram yang baik yaitu :
·
Tercantum sekurang – kurangnya 3 generasi, yang lahir terlebih
dahulu di sebelah kiri
·
Tercantum nama, umur, tanda hidup/mati, penyebab kematian,
keadaan kesehatan dari seluruh anggota keluarga dan anggota keluarga yang
tinggal satu atap.
·
Tercantum kedaan hubungan antar personal anggota keluarga yang
mungkin harus diperhatikan dokter
·
Tercantum keadaan sosial anggota keluarga yang mungkin
mempengaruhi dan dipengaruhi keadaan kesehatan keluarga
·
Simbol – simbol yang digunakan dibuat sederhana dan mudah
dilihat
·
Tercantum keterangan/catatan kaki dari semua simbol dan
singkatan yang digunakan
Tercantum tanggal pembuatan dan nama pembuatannya
