Rekam Medis Berdasarkan Masalah (POMR)

Rekam Medis Berdasarkan Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record)

POMR ini menururt gw penting bgtt sob tapii banyak yang menyepelekan anehnya juga di perguruan tinggi yang mempunyai D3 Rekam Medis banyak yang gak masukin ini pejaran ke mata kuliah (termasuk tempat gw kuliah) :D. langsung capcuss kenalan, deketin, pahami, ungkapin yee, heheheh

RM yang digunakan pada pelayanan kedokteran keluarga banyak macamnya. Jika RM tersebut sekaligus dipakai sebagai alat Bantu untuk merumuskan alur oikir dan atau pedoman dalammelakukan masalah kesehatan yang sedang ditangani,maka RM ini disebut Rekam Medis yang berorientasi Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record).POMR ini pertama kalu diperkenalkan oleh Weed (1968) dan akhir-akhir ini makin banyak dipergunakan.

Rekam Medik berorientasi Masalah atau Problem Oriented Medical Record adalah system pencatatan medis yang dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara klinik. POMR ini biasanya digunkan di pusat-pusat pendidikan. Adapun tujuan dari POMR adalah untuk :

·         Mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang ada.

·         Memperoleh keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan permasalhan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang singkat.

Terdapat 4 Unsur pokok pada POMR ini, yaitu (Geyman, 1971)

1. Data Dasar Keluarga (Data Base)

Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.

2. Data Masalah Kesehatan (Problem List)

Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment).

3. Rencana Awal (initial Plan)

Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan.

4. Catatan Kemajuan (Progress Note)

Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:

1.   Uraian narasi (narrative notes)

2.   Lembar alur (floe sheets)

3.   Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

8.1. Data Masalah Kesehatan

Masalah kesehatan, secara umum dibagi menjadi 2, yaitu:

1.  Masalah aktif

·         Masalah yang masih atau sedang berlangsung.

·         Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan  selanjutnya.

·         Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus.

·         Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun masa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)

2. Masalah inaktif

·         Masalah yang masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus, misal polio 10 tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki, sekarang sudah bekerja tetapi jalannya  pincang,dsb.

·         Masalah masa lalu yang mungkin terjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang sekarang, misal : anak   dengan riwayat kelahiran asfiksia berat saat ini mendderita sering kejang.

·         Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi, misalnya ulkus peptikum, TBC paru dsb.

Sedangkan cara membuat Daftar Masalah adalah sebagai berikut :

1.   Setiap masalah yang yang perlu di jadikanmasalah harus dimasukkan ke dalam daftar masalah.

2.   Setiap masalahdi beri nomor secara berurutan menurut tanggal ditemukannya masalah.

3.   Setiap masalah ditulis secara jelas dan objektif sesuai fakta yang ada baik anamnesis, pemeriksaan jasmani, maupun pemeriksaan penunjang.

4.   Bila timbul masalah baru, masalah tersebut harus ditambahkan dalam daftar masalah.

5.   Tidak boleh menggunakan istilah yang tidak lazim digunakan.

6.   Bila terdapat 2 masalah atau lebih yang saling berhubungan tetapi penanganannya berbeda masalah ditulis sendiri-sendiri, kecuali bila penanganannya sama             ditulis sindroma (1 masalah).

7.   Sekali satu nomor dipakai untuk sebuah masalah -> nomor tidak boleh digunakan untuk masalah lain walaupun masalah teratas.

8.   Daftar masalah diletakkan di bagian terdepan dari berkas rekam medik agar masalahnya dapat diketahui secara cepat.

9.   Dokter harus membuat prioritas penyelesaian masalah.

8.2. Rencana Awal

Rencana awal berisis rencana pengelolaan, baik rencana awal maupun pengelolaan lanjut (di ruang perawatan) dengan mengacu kepada daftar masalah. Setiap masalah aktif mempunyai rencana tersendiri.

Teknis penyusunan rencana adalah sebagai berikut :

1.   Rencana hanya untuk masalah aktif

2.   Rencana ditulis satu persatu sesuai masalah aktif yang ada

3.   Rencana sedapat mungkin bersifat spesifik untuk tercapainya tujuan pemecahan   masalah

4.   Rekomendasi dari ahli yang lain dapat dimasukkan dalam rencana

5.   Rencana pengobatan & tindakan diberi nomor sesuai nomor masalah bukan no.urutan

6.   Rencana yang perlu segera dilaksanakan -> diberi tanda khusus sehingga mudah dilaksanakan.

Rencana awal mencakup hal-hal berikut :

1.   Rencana diagnosis

2.   Rencana tindakan

3.   Rencana terapi

4.   Rencana monitoring dan evaluasi asuhan keperawatan

5.   Rencana edukasi

Sedangkan Rencana lanjutan adalah rencana yang dibuat setelah membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan dapat pula sudah dipikirkan saat menyusun rencana awal.

8.3. Catatan Kemajuan

Catatan perkembangan adalah tindak lanjut penanganan masalah dan mekanisme umpan balik terhadap daftar masalah dan rencana awal.

Fungsi dari catatan kemajuan adalah :

1.   Menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir, waktu demi waktu, berisi apa yang sedang terjadi, sedang dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk dikerjakan.

2.   Merupakan penilaian periodik terhadap pelayanan medik yang diberikan

3.   Merupakan gambaran proses penyakit berdasarkan data yang ada

4.   Merupakan data penting untuk pihak ketiga

Sedangkan isinya merupakan informasi tambahan yang diperoleh selama pengelolaan masalah, yaitu :

·         Data subyektif yang didapat dari anamnesis tambahan

·         maupun data obyektif yang didapat dari pemeriksaan fisik tambahan ataupun pemeriksaan penunjang.

·         Analisis data subyektif dan obyektif

·         dan rencana baru

Atau biasa dituliskan dalam POMR sebagai SOAP, yang uraiannya adalah sebagai berikut :

·         S = Subjective Information (Keterangan Subyektif) :

Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit sebelumnya (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK), keadaan sosial ekonomi

·         O = Objective Information (Keterangan Obyektif)

Temuan pemeriksaan fisik, data-data pemeriksaan psikologik, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain

·         A = Assessment (Penilaian) :

Status masalah sekarang/diagnosis kerja (working diagnosis), diagnosis, diagnosis banding (defferential diagnosis), ICD (International Classification of Diseases)

·         P = Plan (Rencana) :

Penatalaksanaan medikamentosa dan nonmedikamentosa, rencana pemeriksaan penunjang, target penatalaksanaan, edukasi pasien.

8.4.  Resume Akhir

Dari beberapa kewajiba dokter atas rekam medis pada pasien rawat inap, ada satu hal yang perlu diperhatikan khusus, yaitu pembuatan resume akhir atau evaluasi pengobatan. Resume ini dibuat setelah pasien ini dipulangkan.

Isi resume harus singkat, menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Isinya antara lain menjelaskan :

1.   Mengapa pasien masuk rumah sakit (anamnesis)

2.   Hasil penting pemeriksaan fisik diagnostik, laboratorium, rontgen dan lain-lain.

3.   Pengobatan dan tindakan operasi yang dilaksanakan

4.   Keadaan pasien waktu keluar (perlu berobat jalan, mampu untuk bekerja dan lain-lain)

5.   Anjuran pengobatan dan perawatan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lain, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi dan lain-lain)

Tujuan pembuatan resume ini adalah :

1.   Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat kembali.

2.   Bahan penilaian staf medik rumah sakit.

3.   Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien. Misalnya dari perusahaan Asuransi (setelah persetujuan Direktur).

4.   Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan dokter konsultan.

Untuk pasien yang meniggal dibuat Laporan sebab kematian.

8.5. Genogram

Genogram adalah suatu gambar/diagram/ susunan pohon keluarga dari pasien yang disusun oleh dokter keluarga berdasarkan informasi dari pasien dan keluarganya, yang di dalamnya tercantum keterangan kesehatan seluruh anggota keluarganya, sehingga memungkinkan terlacaknya masalah pasien dan keluarga yang sebenarnya, terutama kesehatan yang erat hubungannya dengan penyakit herediter dan atau penyakit menular. Adapun tujuan pembuatan genogram ini ialah :

·         Mendapatkan gambaran tentang latar belakang keluarga

·         Mengetahui masalah – masalah kesehatan dalam keluarga yang potensial mempunyai hubungan dengan masalah kesehatan yang ada pada pasien

Sedangkan waktu pembuatannya adalah :

·         Pada saat pasien datang pertama kali

·         Kunjungan berikutnya

·         Pada beberapa kali kunjungan

Syarat genogram yang baik yaitu :

·         Tercantum sekurang – kurangnya 3 generasi, yang lahir terlebih dahulu di sebelah kiri

·         Tercantum nama, umur, tanda hidup/mati, penyebab kematian, keadaan kesehatan dari seluruh anggota keluarga dan anggota keluarga yang tinggal satu atap.

·         Tercantum kedaan hubungan antar personal anggota keluarga yang mungkin harus diperhatikan dokter

·         Tercantum keadaan sosial anggota keluarga yang mungkin mempengaruhi dan dipengaruhi keadaan kesehatan keluarga

·         Simbol – simbol yang digunakan dibuat sederhana dan mudah dilihat

·         Tercantum keterangan/catatan kaki dari semua simbol dan singkatan yang digunakan

Tercantum tanggal pembuatan dan nama pembuatannya